Herzinsuffizienz

Diese Einteilung beschreibt die funktionelle Einschränkung. Sie sagt allerdings nichts über die strukturelle Schädigung des Herzmuskels aus.

• NYHA I: Eine Diagnose ist gestellt. Es bestehen noch keine Symptome und Leistungseinschränkungen.
• NYHA II: Leichte Einschränkung der Belastbarkeit tritt bei stärkerer körperlicher Anstrengung auf, nicht in Ruhe.
• NYHA III: Deutliche Einschränkung der Belastbarkeit schon bei leichter Anstrengung, in Ruhe jedoch nicht.
• NYHA IV: Symptome wie Atemnot oder Erschöpfung bestehen bei Stadium vier bereits in Ruhe und verstärken sich bei der kleinsten Anstrengung.

Die sogenannte Ejektionsfraktion (EF) ist der Prozentsatz des Blutes, den die linke Herzkammer bei jedem Schlag auswirft. Sie wird meist per Ultraschall (Echokardiographie) gemessen. Werte über etwa 55 % gelten als normal. Eine EF unter 40 % zeigt eine deutlich eingeschränkte Pumpleistung. Die Leitlinien unterscheiden:

• HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): EF ≥ 50 % – Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion, aber Füllungsstörung des Herzens.
• HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction): EF 40–49 % – Herzinsuffizienz mit leicht bis mäßig eingeschränkter Pumpfunktion.
• HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): EF < 40 % – Herzinsuffizienz mit deutlich reduzierter Pumpfunktion.

• Diastolische Herzinsuffizienz: Der Herzmuskel ist verdickt oder versteift und kann sich in der Füllungsphase nicht ausreichend entspannen. Die Ejektionsfraktion kann dabei normal oder nur leicht vermindert sein (HFpEF oder HFmrEF). Dies ist typisch bei lange bestehendem Bluthochdruck.
• Systolische Herzinsuffizienz: Die Kontraktionskraft des Herzmuskels ist vermindert, das Herz kann sich nicht kräftig genug zusammenziehen. Das findet sich typischerweise bei HFrEF, etwa nach Herzinfarkt oder bei ausgedehnter Koronarer Herzkrankheit.

Typischerweise sind Luftnot und Leistungsknick eher Zeichen einer Linksherzinsuffizienz, während Ödeme in Beinen und am Bauch eher bei einer Rechtsherzinsuffizienz auftreten. Klinisch zeigen sich häufig Mischformen.

• Atemnot (zunächst bei Anstrengung, später eventuell auch in Ruhe)
• Schnelle Ermüdbarkeit und Leistungseinbußen
• Herzklopfen oder beschleunigter Puls
• Engegefühl oder Druck in der Brust
• Geschwollene Beine oder Knöchel (Wassereinlagerungen/Ödeme)
• Plötzliche Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerung
• Rasselnde Atemgeräusche, vor allem beim Liegen
• Nächtlicher Harndrang
• Schwindel oder Benommenheit

Die Herzinsuffizienz-Symptome von Frauen und Männern unterscheiden sich nicht grundlegend. Typische Anzeichen wie Luftnot, Müdigkeit und eingeschränkte Belastbarkeit kommen bei beiden Geschlechtern vor. Von der stressbedingten Form der Herzschwäche sind Frauen nach den Wechseljahren stärker betroffen als Männer.²

Unterschiede bestehen auch bei der Behandlung. Studien deuten darauf hin, dass Frauen teils anders und in einigen Fällen stärker auf bestimmte Therapien ansprechen als Männer. Manche Standardmedikamente wie Betablocker und Hemmer des Renin‑Angiotensin‑Aldosteron‑Systems müssen bei Frauen möglicherweise nicht so hoch dosiert werden wie bei Männern, um gut zu wirken. Außerdem legen Forschungsergebnisse nahe, dass Frauen mit Linksschenkelblock von einer früher eingesetzten Resynchronisationstherapie profitieren könnten.³

• Koronare Herzerkrankung
• Herzinfarkt
• Bluthochdruck
• Herzklappenerkrankung
• Herzmuskelentzündung
• Angeborener Herzfehler
• Primäre Herzmuskelerkrankungen
• Diabetes mellitus
• Alkohol- oder Drogenmissbrauch
• Bestimmte Medikamente

• Alter
• Übergewicht oder Adipositas
• Alkoholkonsum
• Rauchen
• Mangelnde körperliche Bewegung
• Chronische Erkrankungen von Niere oder Lunge

In der Anamnese werden Symptome erfasst, die Betroffene im Alltag bemerken, zum Beispiel Luftnot bei Belastung oder im Liegen, ungewohnte Erschöpfbarkeit, Leistungsabfall, nächtliches Husten oder das Gefühl von schweren Beinen, enger sitzenden Schuhen oder einem plötzlich höheren Gewicht. Zusätzlich werden Vorerkrankungen, Medikamente, Risikofaktoren und Lebensstil abgefragt.

Bei der körperlichen Untersuchung hört der Arzt Herz und Lunge ab und misst Puls und Blutdruck. Beim Abhören achtet er auf Rasselgeräusche, die auf eine pulmonale Stauung hinweisen können, also Flüssigkeit in den feinen Atemwegen oder Lungenbläschen (Alveolen), wie sie bei einer Linksherzinsuffizienz vorkommen kann. Außerdem wird geprüft, ob eine Halsvenenstauung als Hinweis auf erhöhte Füllungsdrücke im Herzen vorliegt. Ödeme, also Flüssigkeitseinlagerungen, werden in der Regel an Unterschenkeln und Knöcheln geprüft. Bei Ödemen bleibt nach Druck meist für eine längere Zeit eine Delle bestehen.

Wenn sich im Gespräch und bei der körperlichen Untersuchung Hinweise auf eine Herzschwäche ergeben, wird in der Regel ein Ruhe-EKG geschrieben. Das ist eine kurze, schmerzfreie Messung über Elektroden auf der Haut. Anhand des EKGs kann der Arzt Auffälligkeiten erkennen, die zur Einordnung der Beschwerden beitragen, zum Beispiel Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, Leitungsstörungen oder Hinweise auf einen früheren Herzinfarkt.

Ein Belastungs-EKG wird ergänzend durchgeführt, wenn es zur Fragestellung passt, etwa um die Belastbarkeit genauer einzuschätzen oder eine mögliche Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße abzuklären. Bei deutlicher Atemnot oder starker Einschränkung wird die Belastung individuell abgewogen und gegebenenfalls durch andere Verfahren ersetzt.

Wenn der Verdacht auf eine Herzschwäche besteht, wird Blut abgenommen. Dabei werden unter anderem die Blutwerte BNP oder NT proBNP bestimmt. Niedrige Werte sprechen eher gegen eine Herzinsuffizienz, erhöhte Werte können auf eine Herzinsuffizienz bzw. eine erhöhte Belastung des Herzens hinweisen und werden zusammen mit Symptomen und weiteren Befunden bewertet. Zusätzlich werden weitere Blutwerte bestimmt, um Begleiterkrankungen und mögliche Folgen zu erkennen und die Behandlung zu planen.

Die Echokardiographie ist ein Ultraschall des Herzens, der über die Brustwand durchgeführt wird. Für Patienten ist das eine schmerzfreie Untersuchung. Mithilfe der Echokardiographie kann der Arzt Herzgröße, Herzklappen und die Pumpfunktion beurteilen, zum Beispiel die Ejektionsfraktion als Maß dafür, wie gut die linke Herzkammer Blut auswirft. Sie wird zeitnah durchgeführt, wenn sich der Verdacht auf eine Herzinsuffizienz nach der Basisdiagnostik erhärtet.

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann ergänzend sinnvoll sein, vor allem bei Atemnot. Sie hilft, Hinweise auf eine Stauung in der Lunge zu erkennen und andere mögliche Ursachen der Atemnot mit zu beurteilen. Eine Katheteruntersuchung der Herzkranzgefäße wird nicht routinemäßig gemacht, sondern vor allem dann, wenn der Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit besteht und das Ergebnis Konsequenzen für die weitere Behandlung hätte.

Viele Patienten werden mit mehreren Medikamenten behandelt. Wenn die Pumpfunktion des Herzens deutlich vermindert ist, werden meist Medikamente kombiniert, die nachweislich den Verlauf verbessern, zum Beispiel Mittel, die bestimmte Stresshormonsysteme des Körpers bremsen (ACE-Hemmer oder ähnliche Wirkstoffe), Betablocker, sogenannte Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) und SGLT2-Hemmer. Wenn sich Flüssigkeit im Körper staut, kommen zusätzlich Entwässerungstabletten (Diuretika) hinzu, um Wassereinlagerungen und Luftnot zu lindern. Weitere Medikamente werden je nach Beschwerden und Begleiterkrankungen ergänzt.

Neben Medikamenten sind Bewegung und Selbstmanagement wichtig. Empfohlen wird regelmäßige körperliche Aktivität, angepasst an die individuelle Belastbarkeit, ggf. als strukturiertes Training, sowie der Verzicht auf Rauchen und eine Reduktion des Alkoholkonsums, ggf. auch der vollständige Verzicht darauf. Ernährung und Trinkmenge werden nicht pauschal eingeschränkt, sondern am individuellen Befund ausgerichtet, zum Beispiel am Gewichtsverlauf, an Zeichen von Flüssigkeitsstauung und an der Nierenfunktion.

Manchmal ist es sinnvoll, Ursachen gezielt zu behandeln, zum Beispiel eine relevante Klappenerkrankung oder eine koronare Herzkrankheit. Geräte wie CRT (kardiale Resynchronisationstherapie, ein spezieller Schrittmacher zur besseren Koordination der Herzkammern) oder ICD (implantierbarer Defibrillator zum Schutz vor lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen) setzen Mediziner nach individueller Befundlage ein, abhängig von Pumpfunktion (Ejektionsfraktion), EKG-Merkmalen und Symptomen. Bei sehr fortgeschrittener Schwäche des Herzens können in spezialisierten Zentren auch Herzunterstützungssysteme oder eine Herztransplantation infrage kommen.

Ob und welche Intervention sinnvoll ist, hängt vor allem von der Ursache, der Pumpfunktion (Ejektionsfraktion) und dem EKG ab. Eingriffe werden bei Herzinsuffizienz vor allem in zwei Situationen wichtig: wenn eine behandelbare Ursache vorliegt oder die Herzinsuffizienz trotz Medikamenten weiterhin ausgeprägt ist.

• Schrittmacher oder Defibrillator: Schrittmachertherapie zur besseren Koordination der Herzaktion bei passenden EKG-Merkmalen und anhaltenden Symptomen trotz optimaler Medikamente, Defibrillator bei erhöhtem Risiko für gefährliche Herzrhythmusstörungen.
• Herzkatheter Behandlung, z. B. Aufweitung mit Ballon und Einsetzen eines Stents, bei relevanten Engstellen der Herzkranzgefäße, wenn diese die Herzinsuffizienz mit verursachen oder verschlechtern.
• Bypass Operation, je nach Ausmaß der koronaren Erkrankung, wenn eine relevante Durchblutungsstörung zur Herzinsuffizienz beiträgt und ein Nutzen zu erwarten ist.
• Herzklappeneingriff, operativ oder per Katheter, wenn ein Klappenfehler die Herzleistung und Symptome deutlich beeinflusst.
• Herzunterstützungssystem oder Herztransplantation bei sehr fortgeschrittener Herzinsuffizienz, nur in spezialisierten Zentren, wenn trotz optimaler Therapie schwere Einschränkungen bestehen.

Bei einer chronischen Herzinsuffizienz besteht die Schwäche des Herzens dauerhaft. Beschwerden wie geringere Belastbarkeit, schnelle Erschöpfung oder Atemnot entwickeln sich oft schleichend, können aber auch über Wochen bis Monate zunehmen. Häufige Ursachen sind zum Beispiel Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit oder Herzklappenerkrankungen. Ziel ist eine langfristige Behandlung, die Verschlechterungen verhindert.

Von akuter Herzinsuffizienz sprechen Mediziner, wenn sich die Herzschwäche plötzlich oder innerhalb kurzer Zeit deutlich verschlechtert. Das kann erstmals auftreten oder eine bestehende chronische Herzinsuffizienz entgleisen lassen. Auslöser können zum Beispiel ein Herzinfarkt, gefährliche Herzrhythmusstörungen, eine Krise bei starkem Bluthochdruck, Infekte oder eine rasche Verschlechterung einer Klappenerkrankung sein. Ausgeprägte Luftnot, rasselnde Atmung oder schaumiger Auswurf können Zeichen eines Lungenödems sein, also einer Flüssigkeitsansammlung in der Lunge. Das ist ein Notfall und muss sofort ärztlich behandelt werden, je nach Schwere auf einer Überwachungsstation oder einer Intensivstation.

In vielen Fällen ist Herzinsuffizienz eine chronische Erkrankung und nicht vollständig heilbar. Häufig lässt sich die Herzleistung nicht dauerhaft in den Zustand vor der Erkrankung zurückführen. Allerdings kann sich die Herzfunktion in manchen Situationen deutlich erholen, vor allem wenn die Ursache konsequent behandelt wird, zum Beispiel bei bestimmten Rhythmusstörungen, nach Behandlung eines Klappenfehlers oder nach guter Einstellung von Blutdruck und anderen Risikofaktoren. Eine früh beginnende, leitliniengerechte Therapie kann Herzinsuffizienz-Symptome spürbar lindern, den Verlauf verlangsamen und das Risiko für Krankenhausaufenthalte, Folgekomplikationen und akute Verschlechterungen (Dekompensation) senken.

Herzinsuffizienz kann die Lebensqualität stark einschränken. Wenn das Herz nicht mehr ausreichend leistungsfähig ist, werden Muskeln und Organe vor allem bei Anstrengung schlechter durchblutet. Gleichzeitig kann es zu einem Rückstau von Flüssigkeit kommen, zum Beispiel in der Lunge oder in den Beinen. Dadurch treten Symptome wie Luftnot, schnelle Erschöpfung und eingeschränkte Belastbarkeit auf.

Für viele Patienten werden alltägliche Tätigkeiten wie Treppensteigen, Einkaufen oder Spazierengehen dadurch deutlich anstrengender. Häufig beeinflussen auch Schlafprobleme, Sorgen und Verschlechterungen der Erkrankung das Wohlbefinden.

Im Endstadium können Herzinsuffizienz-Symptome sehr belastend sein, vor allem schwere Atemnot, starke Erschöpfung und Zeichen von Flüssigkeitsstau, zum Beispiel geschwollene Beine oder Wasser in der Lunge. Wie ausgeprägt diese Beschwerden sind, ist individuell verschieden und lässt sich häufig durch gezielte Behandlung und palliative Begleitung lindern. Medizinisch sterben Betroffene meist entweder durch ein fortschreitendes Pumpversagen, bei dem Kreislauf und andere Organe zunehmend mit betroffen sind, oder plötzlich durch gefährliche Herzrhythmusstörungen mit plötzlichem Herztod.

Bei einer dekompensierten Herzinsuffizienz verschlechtert sich die Herzschwäche innerhalb kurzer Zeit deutlich. Das Herz kann dann nicht mehr ausreichend Blut durch den Kreislauf pumpen und häufig staut sich zusätzlich Flüssigkeit, zum Beispiel in der Lunge. Dadurch kann es zu starker Luftnot kommen und in schweren Fällen sinkt der Gehalt an Sauerstoff im Blut, weil der Austausch von Sauerstoff in der Lunge beeinträchtigt ist. Dieser Zustand kann lebensbedrohlich sein und muss rasch ärztlich abgeklärt werden, je nach Schwere auch im Krankenhaus.